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Radiologie interventionnelle

A) Rachis

Introduction

Les douleurs du dos occasionnent des dépenses de santé importantes. Elles sont d’origines diverses et certaines d’entre elles peuvent être mises en évidence par des examens d’imagerie; il s’agit principalement du conflit disco-radiculaire (sur hernie discale par exemple) ou du syndrome facettaire (douleur générée par des remaniements dégénératifs/inflammatoires des articulations vertébrales postérieures).

Dans de telles situations, le patient peut bénéficier d’une infiltration locale de corticoïdes sous contrôle radioscopique ou scanner (tomodensitométrie ou TDM).

Cette approche permet de surmonter la phase douloureuse aiguë, l’objectif étant de faire céder au plus tôt les symptômes et d’éviter une évolution défavorable vers la chronicité qui conduit parfois à une intervention chirurgicale.

Cette procédure minimalement invasive a pris un grand essor ces dernières années en raison de ses bons résultats sur la douleur à court et moyen terme. Elle est réalisée en ambulatoire et a une efficacité de 70 à 90%.

Par rapport aux infiltrations réalisées à l’aveugle (sans contrôle radiologique), le résultat thérapeutique est meilleur dans plus de la moitié des cas.

Indications à l’imagerie

Lors de résistance au traitement médical, le clinicien a souvent recours à l’imagerie afin de rechercher plus précisément une cause

L’imagerie par IRM est préférée à la TDM (tomodensitométrie ou scanner) en raison des ses avantages (absence d’irradiation, meilleure différentiation tissulaire, mise en évidence de zones inflammatoires).

Cette procédure minimalement invasive est complémentaire à la prise en charge habituelle, qui consiste en un traitement anti-inflammatoire/anti-douleur et de physio-thérapie.

Au CIR, la procédure se fait sous contrôle TDM qui permet une précision millimétrique de l’injection.

Conditions préalables

• le patient est suivi par un médecin qui a effectué un examen clinique et a posé l’indication à un traitement.

• le traitement conservateur s’est avéré peu ou pas efficace.

• un examen d’imagerie ciblé a été réalisé, soit par IRM soit par TDM, l’IRM étant préférée en raison de son meilleur apport diagnostique pour les conflits disco-radiculaires et les remaniements inflammatoires.

Contre-indication:

Ne pas proposer cette procédure si le patient souffre de

• diabète difficilement contrôlable

• troubles de la crase sanguine (TP < 60%)

• nous avertir si allergie à la xylocaine ou à l’iode.

Préparation

Un jeûne de 2 heures avant l’infiltration est recommandé mais non indispensable.

Après consentement éclairé du patient lors d’une discussion avec le médecin référent, le rendez-vous pour l’infiltration peut être programmé

Déroulement de l’infiltration

- Réception du patient à l’accueil et prise en charge par le technicien en radiologie.

- Le médecin radiologue vérifiera l’ indication et répondra aux éventuelles questions du patient.

- Installation du patient en procubitus sur la table du scanner et réalisation de coupes de repérage .

• Choix par le radiologue du site d’infiltration en fonction de la clinique et du bilan d’imagerie préalable.

• Désinfection soigneuse de la peau. Anesthésie locale superficielle ( non réalisée si notion d’allergie).

• Mise en place d’une aiguille fine (20/22 Gauge) à l’endroit cible choisi, parfois à 2 ou 3 étages, si nécessaire.

• Injection d’un mélange de corticoïdes de longue durée d’action et de 1 cc de produit de contraste iodé (marquage).

- Contrôle post-infiltration par une série de coupes TDM.

Durée moyenne de la procédure: 30 minutes.

Effets secondaires :

Ils sont rares :

• vague douleur transitoire locale

• irradiation douloureuse

• réaction allergique

• infection

Le suivi

Le patient quitte l’institut 15 à 30 min. après la fin de la procédure. Suivi téléphonique à 24 h.

Une deuxième infiltration est généralement recommandée à 4 semaines, si l’effet de la première est insatisfaisant. Elle peut être réalisée à 7-10 jours chez les patients très symptomatiques, chez qui il n’y a pas d’alternative thérapeutique.

Références

Méd. Hyg. 2000;58:2224-8. Traitement percutané radiologique des radiculalgies etsyndromes facettaires. J-B Martin.

RadioGraphics 1998;18:621-33. CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosacral spine. A Gangi

J Radiol 2000;81:33-38. Kystes synoviaux intraspinaux lombaires: imagerie et traitement par infiltration. PJ Sauvage. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-772 A

Infiltration vertébrales et sacro-iliaques. D Morel. J Bone Joint Surg. 2004 86-A : 670-9. Treatment of lumbar disc herniation : epidural steroid injection compared with discectomy. GR Buttemann.

B) Autres localisations

Ponction réalisée sous guidage scanner (CT) ou échographique (US) à but thérapeutique (ou test diagnostique): injection d’anesthésique, stéroïde, ou chondroprotecteur (viscosupplémentation).

Sous guidage scanner (CT)

• infiltration cervicale/dorsale

• infiltration costo-vertébrale

• infiltration sacro-iliaque

• infiltration intradiscale

• infiltration du coccyx

• bursite

  • épaule

  • coude

  • intermétatarsienne

  • rétro-achilléenne

  • grand trochanter, etc..

• kystes synoviaux

• nerf fémoro-cutané

• infiltration de gaines synoviales

  • biceps

  • tibialis posterior

  • de Quervain, etc…

• infiltration intra- / périarticulaire

  • épaule/coude

  • poignet

  • pouce /doigts

  • hanche

  • genou/cheville

  • intermétatarsienne

  • névrome de Morton

  • temporo-mandibulaire

  • fasciite plantaire